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Archivo para Gastroprotección

Indicaciones de los IBPs

Agencia Española del Medicamento acaba de publicar una nota sobre el riesgo de hipomagnesemia en pacientes tratados con IBPs (la hipomagnesemia afecta fundamentalmente los sistemas nervioso, cardiovascular y digestivo y se da cuando la concentración sérica de magnesio es menor de 1 mEq/l (menos de 1.2 mg%))

Dado que los IBPs son un grupo de medicamentos cada vez más utilizados, hemos repasado sus indicaciones y los criterios para seleccionar uno u otro inhibidor,  en una sesión clínica

Sobre la interacción de los IBP y el clopidogrel

El 17 de marzo la EMA (European Medicines Agency) ha publicado su posicionamiento (pdf)  sobre este asunto. Hemos Leído hace un resumen cronológico en su último post sobre el tema. Se hace referencia a estudios recientes, que llegan a contradecirse en cuanto a la relevancia de la interacción.

La recomendación final es mantener solamente la advertencia de la interacción entre clopidogrel y esomeprazol y omeprazol, y no otros IBP, analizados los datos actualmente disponibles.

IBP ¿protectores?

Este último año no ha sido el año de los inhibidores de la bomba de protones (IBP). Por un lado la debatida interacción con el clopidogrel, que nos obliga a replantear su uso en muchos casos, aunque probablemente se trata de un asunto no resuelto.

A eso se añade el hallazgo en varios estudios observacionales, de una probable asociación entre el uso prolongado de IBP y el aumento de riesgo de fracturas, aunque el riesgo no sería alto. Podemos encontrar más datos en el boletín de diciembre Safer Medication Use (pdf), una publicación del Regional Drug & Terapeutics Centre, institución que promueve el uso adecuado de medicamentos en el Sistema de Salud (NHS) del Norte de Inglaterra. De hecho, en dicho boletín se recomienda utilizar la menor dosis eficaz de IBP el menor tiempo posible, y cuidar la ingesta de calcio (valorando suplementos) si se utilizan más de un año.

Conclusión:

Revisar la indicación de “protector” gástrico en los pacientes. Evitar, si es posible, fármacos gastroerosivos.

Utilizar la dosis mínima eficaz y el menor tiempo posible de IBP. Recomendar su toma en ayunas.

Reforzar la recomendación de una ingesta de calcio adecuada (o suplementos si es necesario) en caso de uso prolongado del tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones.

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El asunto del omeprazol y el clopidogrel (tris)

La interacción entre el omeprazol y el clopidogrel trae cola. De hecho es la tercera entrada que hacemos sobre el asunto.

El 17 de noviembre la FDA actualizó su posición respecto a la interacción clopidogrel y omeprazol, confirmando que la interacción entre ambos fármacos producía una disminución de la actividad del clopidogrel (hasta un 50%) de suficiente relevancia como para desaconsejar su asociación.

Recordemos que, tras una nota inicial de la FDA desaconsejando la combinación (que tuvo su reflejo en junio en una nota de la Agencia Española del Medicamento), un artículo publicado en The Lancet discutía la relevancia de esta interacción, y el estudio COGENT, suspendido antes de tiempo por quiebra de su patrocinador, tampoco mostraba diferencias al añadir omeprazol al tratamiento con clopidogrel.

La interacción se debe a una inhibición por parte del omeprazol del enzima CYP2C19 (del citocromo p450). La FDA señala que ese efecto también lo producen fármacos como esomeprazol, cimetidina, fluconazol, ketoconazol, fluoxetina, fluvoxamina y ticlopidina, y por tanto deberían evitarse con clopidogrel.

En este momento la FDA reconoce la falta de datos sobre otros inhibidores de la bomba de protones como para hacer recomendaciones específicas, y recomienda la utilización de ranitidina o famotidina.

Posiblemente esto no acabe aquí. Recomiendo que visitéis estos dos blogs, donde se valora este asunto (entre otras cuestiones, que éste problema aparezca cuando está a punto de expirar la patente del clopidogrel, 10 años después de su comercialización):

El Supositorio: Clopidogrel y “prazoles”. ¿Interaccionan? ¿Si? ¿No? ¿Depende del estudio?

Hemos Leído: Clopidogrel: la FDA amplia la lista de interacciones

Protección gástrica y clopidogrel (bis, y sorpresita)

Pocos días después de que nosotros hablásemos de ello, el magnífico blog Hemos leido… publica una entrada titulada Reflexiones sobre Anti H2 y clopidogrel, que merece la pena revisar. Se habla de las posibles ventajas de la famotidina sobre la ranitidina. Comienza así.

“Desde que la AEMPS nos informó sobre la posible interacción de clopidogrel con los inhibidores de la bomba de protones han pasado tres meses pero debido a la gran relevancia para la salud pública que puede tener, dada la alta prevalencia del síndrome coronario agudo y el amplio uso de clopidogrel, es interesante reabrir el debate. […]”

Hemos leído surgió de una necesidad percibida de buscar, conocer y compartir información independiente y actualizada sobre la utilización adecuada de los medicamentos entre 11 farmacéuticos de atención primaria de la Comunidad Valenciana que trabajan en la administración sanitaria. El enlace estará de forma permanente en la sección de blogs.

Pero.. ¿creíais que iba a ser tan fácil? En The Lancet otros señalan que los hallazgos no justifican evitar los IBP si se toma clopidogrel… ¡Click!

A eso hay que añadir que el riesgo de sangrado de clopidogrel y dosis baja de aspirina es similar (y probablemente favorable a aspirina a dosis baja con IBP, en pacientes con historia de sangrado gastrointestinal) [NHS Clinical Knowledge Summaries]

IBP y el clopidogrel ¿y entonces que?

El excelente recurso PREEVID, nos da una respuesta, basada en un análisis de la información publicada hasta este momento a la pregunta ¿Es necesaria la protección gastrointestinal en el paciente que toma clopidogrel de forma crónica? Parece que las situaciones de riesgo son superponibles a las de la aspirina. ¿Qué ocurre con la interacción con los IBP? Que la asociación es problemática y … ¡tachán! El resto en este enlace.

Preevid es un servicio de la Consejería de Sanidad y el Servicio Murciano de Salud. Ofrece respuestas rápidas basadas en la evidencia a preguntas que surjan desde la actividad asistencial. La respuesta no será un consejo concreto o una recomendación específica, ni una revisión sistemática sobre un tema; sino que, tras una búsqueda protocolizada, resumirá las conclusiones de las referencias encontradas. Las respuestas constituyen una (Banco de preguntas) que estará disponible para los usuarios del servicio.