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Archivo para Cáncer

PSA, un análisis con controversia que sigue usándose

Han sido varios los blogs (Primun non nocere, infodoctor.org, Carpe Diem) y prensa general (New York Times, El Pais, El Mundo) que se han hecho eco en los últimos días de las recomendaciones del U.S. Preventive Services Task Force de la no utilización del PSA en la detección precoz del cáncer de próstata

Pero aun son muchos los pacientes que acuden a la consulta con resultados de PSA realizados. Por eso, junto con las controversias, reproducimos aquí lo que carpe diem e infodoctor  resumen, a propósito de la actitud a seguir teniendo en cuenta, el PSA total, PSA libre y cociente entre ambos:

 “Afirman los expertos que el número de falsos positivos causa que se trate a muchos hombres que no lo necesitan.- La Sociedad Española de Oncología Médica está de acuerdo”

Según dicen: “esta prueba no permite distinguir entre los cánceres que afectarán a la vida del hombre durante su vida y los que no. Necesitamos encontrar una prueba que lo haga”.

Pero, como era de esperar, “no todos están de acuerdo, la mayor organización de pacientes con cáncer de próstata de EE UU lo critica porque es “la mejor prueba que hay”. Hace poco un estudio afirmaba que podía detectar precozmente el 20% de los tumores.

Controversia la ha habido desde siempre con respecto al cribado poblacional. Aquí os presento un resumen sobre lo que algunos expertos aportan, que me parece interesante considerar ante un PSA en nuestro trabajo.

El PSA (Antígeno de Próstata Especifico) es un marcador tumoral con alta especificidad prostática con gran valor en el diagnóstico, estadificación y control de la enfermedad. Se trata de una glicoproteína producida por el tejido prostático. Su valor varía con la edad y de manera fisiológica hasta un 20%.

Procesos benignos como la hiperplasia benigna de próstata (HBP) pueden aumentar las cifras de PSA. Para diferenciarlas saber que un mayor porcentaje de PSA libre se relaciona con un menor riesgo de CP. En procesos benignos el PSA libre ocupa aproximadamente el 40-50% del PSA total, mientras que en el CP representa el 10%. Cocientes por debajo de 0.20-0.24 pueden ser considerados como indicativos de CP.

PSA

Cociente PSA libre / Total

Situación

< 4 ng/ml

> 0.2

Normalidad

4 – 10 ng/ml

>0.2

HBP

4 – 10 ng/ml

< 0.2

Sospecha CP

> 10 ng/ml

<0.2

CP

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¿Hay recomendaciones en la prevención de cánceres de ovario o endometrio?

La Consejería de Sanidad de Asturias ha iniciado una campaña de información a las mujeres sobre la prevención del cáncer de cérvix con las siguientes recomendaciones:

1.”Pruebas de detección precoz a todas las mujeres residentes en Asturias con edades comprendidas entre 25 y 65 años que son, o han sido, sexualmente activas y que tienen cuello uterino.

2. Las mujeres menores de 25 años que mantienen relaciones sexuales desde hace más de tres años y las mujeres mayores de 65 años que nunca han  realizado una citología cervical, también se incluyen en la población diana.

3. No se recomienda la realización de pruebas de detección precoz de cáncer de cuello de útero a mujeres que no tienen relaciones sexuales ni a aquellas que se han sometido a una histerectomía total por patología benigna”.

¿Debemos aprovechar este contacto de las pacientes para realizar otras actividades preventivas en el ámbito ginecológico? ¿Hay actualmente recomendaciones en la  prevención de otro tipo de cánceres ginecológicos como el de ovario o endometrio?

La US Preventive Services Task Force (USPSTF) encontró evidencia sobre el cribado  en cáncer de ovario, sin embargo, la misma USPSTF encontró que la detección temprana tendría un mínimo efecto, en el mejor de los casos, sobre la mortalidad por cáncer de ovario. Debido a la baja prevalencia de cáncer de ovario y a la naturaleza invasiva de las pruebas de diagnóstico, después de un cribado con prueba de detección positiva, hace pensar que, también con evidencias razonables, las pruebas de detección podrían dar lugar a daños potenciales importantes. La USPSTF concluyó que estos daños pueden ser mayores que los beneficios potenciales.

La misma recomendación hace el PAPPS

El valor predictivo positivo (VPP) de una prueba de detección positiva por cribado sería más favorable para las mujeres en mayor riesgo. Por ejemplo, cerca del 1,6 por ciento en una mujer de 35 años de edad, sin antecedentes familiares de cáncer de ovario y cerca de 5 por ciento cuando hay un antecedente familiar o del 7 por ciento con dos familiares con cáncer de ovario.

Pero aún así, en estas mujeres con antecedentes tampoco se ha demostrado que la detección precoz del cáncer de ovario aumente su supervivencia. En todo caso, el PAPPS y la mayoría de los autores proponen para este grupo un cribado con estrategias combinadas de exploración pélvica, CA-125 y ecografía transvaginal, con una periodicidad recomendada anual.

En cuanto al cáncer de endometrio la recomendación es realizar consejo apropiado a las mujeres posmenopáusicas para que consulten ante cualquier sangrado vaginal, ya que ninguna prueba de cribado del cáncer de endometrio ha demostrado ser eficaz en ECA para disminuir la incidencia o la mortalidad de la enfermedad en mujeres asintomáticas de la población general. La medición del grosor endometrial por ultrasonografía transvaginal tiene una sensibilidad aceptable pero su especificidad es baja, lo que determina un número elevado de biopsias endometriales innecesarias, con sus riesgos asociados. (PAPPS)

La prevención del cáncer de mama: Cómo reducir el riesgo

El pasado mes de marzo se celebró en Avilés La  Conferencia Internacional sobre: “Determinantes ambientales y laborales del cáncer: Intervenciones para la prevención primaria”.OMS  que, utilizando los datos científicos sobre los riesgos ambientales y laborales relacionados con el cáncer, pretende fomentar la sensibilización y promover intervenciones ambientales y laborales en apoyo a unas medidas de prevención primaria más enérgicas.

Hemos abordado en el blog hace unas semanas el screening del cancer de mama,  el más prevalente en la mujer, y sus controversias. Pero su prevención  se inicia con los hábitos saludables.

¿Crees que los profesionales estamos haciendo o informando sobre todo aquello que las mujeres pueden hacer para prevenir el cáncer de mama?.

Mayo Clinic  propone informar a la mujer sobre los factores susceptibles de controlar: alcohol, peso, actividad física, lactancia, THS, dieta o contaminación ambiental. Lee el resto de esta entrada »

Beneficio de las mamografías a debate

En The Forum at Harvard School of Public health y en la página del U.S. Department of Health and Human Services se comentan los resultados de un estudio sobre el beneficio de las mamografías de screening.

En la edición del 23 de septiembre de la New England Journal of Medicine fue publicado el estudio “Efecto de la mamografía de cribado en la mortalidad por cáncer de mama en Noruega”.

Utilizando los datos de un registro noruego, determinan las tendencias seculares, para evaluar el efecto del cribado en la mortalidad por cáncer de mama. Se siguieron a 40,075 mujeres noruegas durante una media de 2.2 años. Los investigadores compararon las tasas de mortalidad por cáncer de mama entre cuatro grupos: dos grupos que vivían en condados con o sin pruebas de detección del cáncer de mama desde 1996 a 2005 y dos grupos que vivían en los mismos condados antes de la disponibilidad de la prueba, entre 1986 y 1995.

La diferencia en la reducción de la mortalidad, entre los grupos actuales e históricos, que podrían atribuirse a la mamografía sólo fue de 2,4 muertes por cada 100.000 personas-año, es decir, un tercio de la reducción total, que fue de 7,2 muertes por cada 100.000 personas-año.

Los investigadores concluyen que la mamografía de cribado se asoció con una reducción en la tasa de mortalidad por cáncer de mama, pero la disminución sólo representaba alrededor de un tercio de la reducción total. Los otros dos tercios se deben probablemente a factores tales como mayor conocimiento del cáncer, mejoras en la terapia y el uso de herramientas de diagnóstico más sensibles.

“A las mujeres se les debe informar de que el beneficio es menor de lo esperado, además se deben sopesar las ventajas y desventajas de la prueba, como el diagnóstico excesivo, los falsos negativos y positivos, y la angustia psicológica”, opina la Dra. Mette Kalager, primera firmante del estudio.

El debate en torno al valor de las pruebas de detección de rutina ha sido avivado a raíz de este estudio.

La American Cancer Society, el American College of Radiology (ACR), la Society of Breast Imaging y la American Society of Breast Disease siguen recomendando las mamografías a partir de los 40 años, siempre que la mujer goce de buena salud. Por el contrario  el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE.UU. (U.S. Preventive Services Task Force) recomienda a las mujeres, en las nuevas  directrices de noviembre de 2010, empezar a hacerse las mamografías a los 50 años de edad y no a los 40, y hacerse esas pruebas cada año alterno y no anualmente.

Nuestro Programa Autonómico de screening de mama recomienda a las mujeres de entre 50 y 69 años, deben hacerse mamografías de detección cada 2 años.

Dos nuevas guías

Este año se han incorporado al catálogo de Guia Salud (Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud) dos documentos muy interesantes:

– GPC para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria del Programa de GPC en el SNS [Formato .pdf] [Formato html], elaborada por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias Laín Entralgo de Madrid.

– Guía de Práctica Clínica de Prevención de Cáncer Colorectal [Formato .pdf] [Formato html]. Actualización 2009 elaborada por la Asociación Española de Gastroenterología (AEG), Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) y Centro Cochrane Iberoamericano (CCI).

    Las he añadido a la página de Guías – Protocolos.

    Tabaquismo

    Tenemos un documento reciente publicado por la Sociedad Madrileña de Neumología y Cirugía (NEUMOMADRID), la Sociedad Española de Neumología (SEPAR) y la SEMERGEN, sobre nuevas formas de uso de Terapia Sustitutiva con Nicotina (pdf), con pautas de manejo de esa terapia en distintas situaciones. Sobre la eficacia del tratamiento prolongado (24 semanas vs 8 semanas) con parches de nicotina, se ha publicado un ensayo clínico este mismo año en Annals of Internal Medicine.

    No obstante, es justo también señalar la medicalización que afecta a las intervenciones para dejar de fumar. En ese sentido, en la revista on-line (de acceso libre) PLos Medicine también encontramos un artículo interesante, con unas conclusiones llamativas. Os remito al estupendo blog Docencia Rafaelena -seguidlo de cerca-, que hace referencia a este estudio. El blog de Rafael Bravo también se hace eco de ese artículo, y podemos encontrar una discusión interesante en los comentarios.

    Más material: el libro 50 mitos del tabaco, publicado por el Gobierno de Aragón y la excelente entrada de otro de mis blogs favoritos, Rincón Docente de Medicina de Familia (¡viva Google Reader!): Los pies de foto: tabaco, no gracias.

    Último año en cáncer de próstata

    En marzo de 2009 se publicaron en el New England Journal of Medicine los ensayos clínicos PLCO (EEUU) y ERSPC (Europa), que evaluaban resultados del cribado poblacional del cáncer de próstata por medio del PSA.  Ambos evaluaban las tasas de mortalidad tras años de seguimiento, mostrando en ambos casos un sensible aumento en el diagnóstico, sin cambios en la tasa de mortalidad en el estudio estadounidense y una escasa diferencia de riesgo absoluto entre el grupo de intervención y el grupo control en el estudio europeo.

    En este último año se han publicado actualizaciones en distintas guías de referencia para el cáncer de próstata, que podéis descargar en formato pdf:

    – American Cancer Society Guideline for the Early Detection of Prostate Cancer (2010)

    – NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Prostate Cancer Early Detection Guidelines (2010)

    – American Urological Association. Prostate-Specific Antigen Best Practice Statement (2009)

    También se ha actualizado la Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento del Cáncer de Próstata del SNS. ¿Más información en castellano? En Fisterra se responde a la pregunta clínica correspondiente, revisando varias fuentes de información, y el servicio Preevid responde a la pregunta ¿estaría justificado el cribado del cáncer de próstata mediante el PSA en pacientes con antecedentes familiares de cáncer de próstata?, ¿aumentaría la sensibilidad y el valor predictivo positivo de la prueba? Es interesante revisar el análisis de las evidencias disponibles publicado en Octubre de 2009 en el BMJ.