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Archivo para Actividades preventivas

PSA, un análisis con controversia que sigue usándose

Han sido varios los blogs (Primun non nocere, infodoctor.org, Carpe Diem) y prensa general (New York Times, El Pais, El Mundo) que se han hecho eco en los últimos días de las recomendaciones del U.S. Preventive Services Task Force de la no utilización del PSA en la detección precoz del cáncer de próstata

Pero aun son muchos los pacientes que acuden a la consulta con resultados de PSA realizados. Por eso, junto con las controversias, reproducimos aquí lo que carpe diem e infodoctor  resumen, a propósito de la actitud a seguir teniendo en cuenta, el PSA total, PSA libre y cociente entre ambos:

 “Afirman los expertos que el número de falsos positivos causa que se trate a muchos hombres que no lo necesitan.- La Sociedad Española de Oncología Médica está de acuerdo”

Según dicen: “esta prueba no permite distinguir entre los cánceres que afectarán a la vida del hombre durante su vida y los que no. Necesitamos encontrar una prueba que lo haga”.

Pero, como era de esperar, “no todos están de acuerdo, la mayor organización de pacientes con cáncer de próstata de EE UU lo critica porque es “la mejor prueba que hay”. Hace poco un estudio afirmaba que podía detectar precozmente el 20% de los tumores.

Controversia la ha habido desde siempre con respecto al cribado poblacional. Aquí os presento un resumen sobre lo que algunos expertos aportan, que me parece interesante considerar ante un PSA en nuestro trabajo.

El PSA (Antígeno de Próstata Especifico) es un marcador tumoral con alta especificidad prostática con gran valor en el diagnóstico, estadificación y control de la enfermedad. Se trata de una glicoproteína producida por el tejido prostático. Su valor varía con la edad y de manera fisiológica hasta un 20%.

Procesos benignos como la hiperplasia benigna de próstata (HBP) pueden aumentar las cifras de PSA. Para diferenciarlas saber que un mayor porcentaje de PSA libre se relaciona con un menor riesgo de CP. En procesos benignos el PSA libre ocupa aproximadamente el 40-50% del PSA total, mientras que en el CP representa el 10%. Cocientes por debajo de 0.20-0.24 pueden ser considerados como indicativos de CP.

PSA

Cociente PSA libre / Total

Situación

< 4 ng/ml

> 0.2

Normalidad

4 – 10 ng/ml

>0.2

HBP

4 – 10 ng/ml

< 0.2

Sospecha CP

> 10 ng/ml

<0.2

CP

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Suplementos de calcio y riesgo cardiovascular

El BMJ publicó en abril de esta año el artículo titulado “Calcium supplements with or without vitamin D and risk of cardiovascular events: reanalysis of the Women’s Health Initiative limited access dataset and meta-analysis” . Los autores, un grupo de investigadores de la universidad de Auckland, Nueva Zelanda, concluyen que “los suplementos de calcio con o sin vitamina D aumentan modestamente el riesgo de eventos cardiovasculares, principalmente infarto de miocardio. Por lo que una reevaluación del papel de los suplementos de calcio en el tratamiento de la osteoporosis está justificada”.
El estudio, diseñado como re-analisis del WHI CaD Study concluye que“El tamaño de este incremento es modesto, alrededor del 25% -30% para infarto de miocardio y el 15% -20% para ACV, pero, debido al uso generalizado de suplementos de calcio solo o con vitamina D, incluso pequeños aumentos en la incidencia de enfermedades cardiovasculares puede traducirse en una carga sustancial en la población, especialmente en los grupos de mayor edad. Por otra parte, la comparación de los beneficios del calcio en la prevención de fracturas con el riesgo de eventos cardiovasculares sugieren que el riesgo en beneficio de perfil es desfavorable: en nuestro análisis, el tratamiento de 1.000 pacientes con calcio o calcio y vitamina D durante cinco años podría causar seis infartos o derrames cerebrales adicionales (NNT 178) y prevenir las fracturas en sólo tres (NNT 302).”
La revisión Cochrane encontró un beneficio significativo en el uso de calcio y vitamina D (en una dosis diaria de 1,2 g de calcio más 800 unidades de vitamina D) en personas de riesgo alto o institucionalizadas, pero no en las de menor riesgo residentes en la comunidad.
También hay que señalar que las personas en situación de riesgo basal más elevado de eventos cardiovasculares tienen un mayor riesgo absoluto de los posibles daños de suplementos de calcio y vitamina D.
El National Prescribing Center del NHS, considerando el estudio pertinente, no aconseja ningún cambio en la práctica de prescripción, pero si recomienda informar a los pacientes y sopesar los posibles beneficios y riesgos del uso de calcio y vitamina D de forma individual.
Aconseja seguir las indicaciones de la guía NICE sobre la prevención primaria y secundaria de las fracturas osteoporóticas, que recomienda estudiar el ofrecimiento de estos suplementos a las mujeres posmenopáusicas que reciben tratamiento (por ejemplo, con bifosfonatos)- a menos que haya seguridad de que haya una ingesta adecuada de calcio y la vitamina D está repleta- También indica suplementos de calcio en las personas que no reciben tratamiento o profilaxis farmacéuticas, pero que están en alto riesgo de caídas o fracturas, como ancianos institucionalizados.

¿Hay recomendaciones en la prevención de cánceres de ovario o endometrio?

La Consejería de Sanidad de Asturias ha iniciado una campaña de información a las mujeres sobre la prevención del cáncer de cérvix con las siguientes recomendaciones:

1.”Pruebas de detección precoz a todas las mujeres residentes en Asturias con edades comprendidas entre 25 y 65 años que son, o han sido, sexualmente activas y que tienen cuello uterino.

2. Las mujeres menores de 25 años que mantienen relaciones sexuales desde hace más de tres años y las mujeres mayores de 65 años que nunca han  realizado una citología cervical, también se incluyen en la población diana.

3. No se recomienda la realización de pruebas de detección precoz de cáncer de cuello de útero a mujeres que no tienen relaciones sexuales ni a aquellas que se han sometido a una histerectomía total por patología benigna”.

¿Debemos aprovechar este contacto de las pacientes para realizar otras actividades preventivas en el ámbito ginecológico? ¿Hay actualmente recomendaciones en la  prevención de otro tipo de cánceres ginecológicos como el de ovario o endometrio?

La US Preventive Services Task Force (USPSTF) encontró evidencia sobre el cribado  en cáncer de ovario, sin embargo, la misma USPSTF encontró que la detección temprana tendría un mínimo efecto, en el mejor de los casos, sobre la mortalidad por cáncer de ovario. Debido a la baja prevalencia de cáncer de ovario y a la naturaleza invasiva de las pruebas de diagnóstico, después de un cribado con prueba de detección positiva, hace pensar que, también con evidencias razonables, las pruebas de detección podrían dar lugar a daños potenciales importantes. La USPSTF concluyó que estos daños pueden ser mayores que los beneficios potenciales.

La misma recomendación hace el PAPPS

El valor predictivo positivo (VPP) de una prueba de detección positiva por cribado sería más favorable para las mujeres en mayor riesgo. Por ejemplo, cerca del 1,6 por ciento en una mujer de 35 años de edad, sin antecedentes familiares de cáncer de ovario y cerca de 5 por ciento cuando hay un antecedente familiar o del 7 por ciento con dos familiares con cáncer de ovario.

Pero aún así, en estas mujeres con antecedentes tampoco se ha demostrado que la detección precoz del cáncer de ovario aumente su supervivencia. En todo caso, el PAPPS y la mayoría de los autores proponen para este grupo un cribado con estrategias combinadas de exploración pélvica, CA-125 y ecografía transvaginal, con una periodicidad recomendada anual.

En cuanto al cáncer de endometrio la recomendación es realizar consejo apropiado a las mujeres posmenopáusicas para que consulten ante cualquier sangrado vaginal, ya que ninguna prueba de cribado del cáncer de endometrio ha demostrado ser eficaz en ECA para disminuir la incidencia o la mortalidad de la enfermedad en mujeres asintomáticas de la población general. La medición del grosor endometrial por ultrasonografía transvaginal tiene una sensibilidad aceptable pero su especificidad es baja, lo que determina un número elevado de biopsias endometriales innecesarias, con sus riesgos asociados. (PAPPS)

La prevención del cáncer de mama: Cómo reducir el riesgo

El pasado mes de marzo se celebró en Avilés La  Conferencia Internacional sobre: “Determinantes ambientales y laborales del cáncer: Intervenciones para la prevención primaria”.OMS  que, utilizando los datos científicos sobre los riesgos ambientales y laborales relacionados con el cáncer, pretende fomentar la sensibilización y promover intervenciones ambientales y laborales en apoyo a unas medidas de prevención primaria más enérgicas.

Hemos abordado en el blog hace unas semanas el screening del cancer de mama,  el más prevalente en la mujer, y sus controversias. Pero su prevención  se inicia con los hábitos saludables.

¿Crees que los profesionales estamos haciendo o informando sobre todo aquello que las mujeres pueden hacer para prevenir el cáncer de mama?.

Mayo Clinic  propone informar a la mujer sobre los factores susceptibles de controlar: alcohol, peso, actividad física, lactancia, THS, dieta o contaminación ambiental. Lee el resto de esta entrada »

Un tema de interés para el debate: Aspectos éticos sobre el límite de edad de los cribados de cáncer

Andreu Segura ha publicado en FMC un interesante artículo:

Los cribados de cáncer, como cualquier intervención sanitaria, no están exentos de efectos adversos, cuya frecuencia depende de factores asociados a la historia natural del cáncer que se pretende prevenir, a las características de las personas cribadas y las de los propios programas.

Imponer límites de edad a los grupos de población convocados por los cribados poblacionales puede tener una justificación sanitaria basada en una mejor relación entre los potenciales beneficios y los eventuales perjuicios, más allá de razones  organizativas y de coste.

Para alcanzar la necesaria eficiencia social de los recursos públicos, los programas de cribado poblacional de cáncer deben conseguir una adhesión suficientemente alta, pero también requieren que el cáncer objeto de intervención sea suficientemente frecuente. Por otro lado, la incidencia de los cánceres objeto de cribado varia notoriamente según la edad.

Para que sean éticamente aceptables, los programas preventivos deben garantizar en la práctica la máxima seguridad, efectividad y equidad posibles, así como la capacidad para el tratamiento y seguimiento posterior de los enfermos. Si por razones organizativas, económicas o de otro tipo no se pueden garantizar estas premisas, puede ser más ético no ofrecerlos.

El sobrediagnóstico es uno de los efectos adversos más dañinos de los cribados y su frecuencia depende, entre otras variables, la de la edad en la que se lleva a  cabo.

La mayoría de las personas que participan en un programa preventivo poblacional no obtendrá ningún beneficio individual directo al hacerlo. Una pequeña proporción se beneficiará y otra pequeña proporción se perjudicará.

Hacemos referencia a este artículo, por el enorme interés en sí mismo, pero también por la oportunidad de recordar tras su lectura, nuestra referencia de hace unas semanas al artículo publicado en N Engl J Med. 2010; 363:1203-10.


Beneficio de las mamografías a debate

En The Forum at Harvard School of Public health y en la página del U.S. Department of Health and Human Services se comentan los resultados de un estudio sobre el beneficio de las mamografías de screening.

En la edición del 23 de septiembre de la New England Journal of Medicine fue publicado el estudio “Efecto de la mamografía de cribado en la mortalidad por cáncer de mama en Noruega”.

Utilizando los datos de un registro noruego, determinan las tendencias seculares, para evaluar el efecto del cribado en la mortalidad por cáncer de mama. Se siguieron a 40,075 mujeres noruegas durante una media de 2.2 años. Los investigadores compararon las tasas de mortalidad por cáncer de mama entre cuatro grupos: dos grupos que vivían en condados con o sin pruebas de detección del cáncer de mama desde 1996 a 2005 y dos grupos que vivían en los mismos condados antes de la disponibilidad de la prueba, entre 1986 y 1995.

La diferencia en la reducción de la mortalidad, entre los grupos actuales e históricos, que podrían atribuirse a la mamografía sólo fue de 2,4 muertes por cada 100.000 personas-año, es decir, un tercio de la reducción total, que fue de 7,2 muertes por cada 100.000 personas-año.

Los investigadores concluyen que la mamografía de cribado se asoció con una reducción en la tasa de mortalidad por cáncer de mama, pero la disminución sólo representaba alrededor de un tercio de la reducción total. Los otros dos tercios se deben probablemente a factores tales como mayor conocimiento del cáncer, mejoras en la terapia y el uso de herramientas de diagnóstico más sensibles.

“A las mujeres se les debe informar de que el beneficio es menor de lo esperado, además se deben sopesar las ventajas y desventajas de la prueba, como el diagnóstico excesivo, los falsos negativos y positivos, y la angustia psicológica”, opina la Dra. Mette Kalager, primera firmante del estudio.

El debate en torno al valor de las pruebas de detección de rutina ha sido avivado a raíz de este estudio.

La American Cancer Society, el American College of Radiology (ACR), la Society of Breast Imaging y la American Society of Breast Disease siguen recomendando las mamografías a partir de los 40 años, siempre que la mujer goce de buena salud. Por el contrario  el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE.UU. (U.S. Preventive Services Task Force) recomienda a las mujeres, en las nuevas  directrices de noviembre de 2010, empezar a hacerse las mamografías a los 50 años de edad y no a los 40, y hacerse esas pruebas cada año alterno y no anualmente.

Nuestro Programa Autonómico de screening de mama recomienda a las mujeres de entre 50 y 69 años, deben hacerse mamografías de detección cada 2 años.

Farmacoterapia para fumadores

Herramientas para la Práctica en Canadian Family Physician, son adaptaciones de otros artículos que se publican dos veces al mes en la página web del Colegio de Médicos de Familia de Alberta (ACFP), resumiendo pruebas médicas con un enfoque sobre temas de actualidad y con información práctica. Los resúmenes y las series ACFP, en la Canadian Family Physician, son coordinados por el doctor Michael G. Allan, y en los resúmenes figura como co-autor al menos un médico de familia en ejercicio. Refieren que los Comentarios son bienvenidos y pueden ser enviados a  toolsforpractice@cfpc.ca. Los artículos archivados están disponibles en el sitio web ACFP:  www.acfp.ca

Pharmacotherapy for smoking, es uno de estos artículos

En resumen este artículo dice:

Dejar de fumar es la maniobra de prevención más eficaz para los pacientes de alto riesgo: una intervención agresiva de RCT (terapia de reemplazamiento de nicotina) para 209 pacientes, después de la admisión en cuidados críticos, ha logrado a los dos años una tasa de abandono del 39% (9% para placebo) y la mortalidad del 3% (frente al 12 %); el NNT (número necesario a tratar) fue de 11

El reemplazo de nicotina, bupropion, nortriptilina, y la vareniclina, son tratamientos efectivos para dejar de fumar; sus efectos adversos varían (pudiendo estar en relación con el dejar de fumar), pero son importantes y requieren seguimiento.

Otra aplicación práctica del artículo:

Proveedores de servicios de atención primaria pueden aumentar los resultados para dejar de fumar simplemente aconsejando a los pacientes dejar de fumar. Aunque los médicos, ocupados con demasiada frecuencia, pierdan estas oportunidades, recordatorios, en forma de listas o instrucciones electrónicas, podría aumentar la frecuencia de esas intervenciones.